contacto con promotor (Socio)
noBusc012232
** Campos obligatorios.
Nombre:
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Apellido:
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Calle:
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Nº:
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Piso:
Depto:
Localidad:
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C.P.:
Provincia:
--Seleccione--
Buenos Aires (Provincia)
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Rios
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquen
Rio Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Buenos Aires (Capital Federal)
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Teléfono1:
**
Horario de Contacto:
Teléfono2:
Horario de Contacto:
Fecha de Nacimiento:
-
-
E-mail:
Sueldo:
Hasta 800
Entre 801 y 1000
Entre 1001 y 2000
Entre 2001 y 3000
Entre 3001 y 4000
Entre 4001 y 5000
Más de 5000
Actual Obra Social
o Prepaga:
Antiguedad
Motivo del cambio:
Posee cónyuge?
Si
No
Edad cónyuge?
Posee hijos?
Si
No
Cantidad hijos
Menores de 21 años
--Indique la cantidad--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
16
17
18
19
20
Mayores de 21 años
--Indique la cantidad--
1
2
3
4
5
6
7
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20
Menores de 26 años
--Indique la cantidad--
1
2
3
4
5
6
7
8
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20
Tiene padres a cargo?
Si
No
Padre a cargo?
Madre a cargo?
Documento:
--Seleccione--
DNI
CI
LE
**
N°:
**
Relación Laboral:
Dependiente
Autónomo **
Razón Social Empleador:
**
Empleador
asociado a OSDE:
Si
No
Nº Cuit Empleador:
Observaciones:
Dígito verificador:
Escriba en el siguiente casillero las letras tal como se muestran en la imagen de arriba.
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